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醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 首先，有一個(gè)非常重要的概念需要參保人搞清楚。我們的醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)際上可以分成兩大部分： 可報(bào)費(fèi)用(醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用)和不可報(bào)費(fèi)用(醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用)。 可報(bào)費(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用。 不可報(bào)費(fèi)用則為使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用。 而我們通常所指的政策規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例，是只在可報(bào)費(fèi)用中發(fā)生的。 在可報(bào)費(fèi)用中，通常又包括不可報(bào)部分和可報(bào)部分。不可報(bào)部分通常包括起付線和醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個(gè)人自付部分等等。 醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材分為甲乙丙三類(lèi)，丙類(lèi)個(gè)人自付比例為100%，乙類(lèi)個(gè)人自付比例以文件具體要求為準(zhǔn)(如某乙類(lèi)項(xiàng)目1000元，個(gè)人自付10%，則100元屬于乙類(lèi)先自付)。剩下的，就是可報(bào)部分!詳見(jiàn)下圖!  舉例 李大爺作為退休職工可以享受90%的報(bào)銷(xiāo)比例，那么他【最終需要支付的費(fèi)用】=【不可報(bào)費(fèi)用】+【可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分+可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分×(100%-90%)】。 錯(cuò)誤理解 許多參保人所理解的【最終需要支付的費(fèi)用】=【總費(fèi)用×(100%-90%)】是不準(zhǔn)確的。  上圖中的患者產(chǎn)生了1439.35元的醫(yī)療總費(fèi)用，其中不可報(bào)費(fèi)用(即使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用)為114.7元;剩余的1324.65元?jiǎng)t為可報(bào)費(fèi)用。 可報(bào)費(fèi)用1324.65由三個(gè)部分組成： ①乙類(lèi)先自付(可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分)：3.71元。 ②超藥品支付價(jià)格自付(可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分)：54.58元。 ③統(tǒng)籌部分(可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分)：1266.36元。 按相應(yīng)參保類(lèi)型三級(jí)醫(yī)院退休人員對(duì)應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例65%，第三部分中可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分可報(bào)銷(xiāo)1266.36×65%=823.13元，這部分即醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。 那么參保人【最終需要支付的費(fèi)用】=【不可報(bào)費(fèi)用】+【可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分+可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分×(100%-65%)】=【114.7】+【3.71+54.58+1266.36×35%】=616.22元。 實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例影響因素需要特別提醒大家的是，起付線、封頂線、醫(yī)保目錄等外，還有一個(gè)因素同樣影響醫(yī)療保障費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)多少——是否使用藥品集中帶量采購(gòu)中選藥品。 具體原因 國(guó)家組織開(kāi)展藥品集中帶量采購(gòu)，藥品一旦中選，價(jià)格將大幅下降，有效地減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，而非中選藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中選藥品。 集中帶量采購(gòu)的中選品種和非中選品種有規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于集中帶量采購(gòu)中選藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中帶量采購(gòu)中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于集中帶量采購(gòu)非中選藥品，原則上以集中采購(gòu)中選價(jià)作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)(具體支付標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)部門(mén)制定，全省統(tǒng)一)。 集中帶量采購(gòu)中選品種和非中選品種的統(tǒng)籌基金結(jié)算：統(tǒng)籌基金以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算基準(zhǔn)，根據(jù)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保相關(guān)政策按比例報(bào)銷(xiāo)?；颊呤褂脙r(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由患者和醫(yī)?；鸢幢壤謸?dān)?；颊呤褂脙r(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實(shí)際價(jià)格由患者和醫(yī)?；鸢幢壤謸?dān)。與直接刷醫(yī)保卡相比，用統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)時(shí)由于患者需自付一部分費(fèi)用，患者誤以為報(bào)銷(xiāo)比例降低。 所以這也是為什么有的參保人在使用某批次集中帶量采購(gòu)藥品的時(shí)候，因部分集中帶量采購(gòu)非中選藥品報(bào)銷(xiāo)比例金額降低，而出現(xiàn)自付費(fèi)用上的差額。 患者最終需要支付的費(fèi)用與許多因素都息息相關(guān)，醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)比例只是其中起作用的一環(huán)，起付線、封頂線、醫(yī)保目錄、是否使用藥品集中帶量采購(gòu)中選藥品等都對(duì)最終支付費(fèi)用的多少影響很大。因此，不能單純把醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)比例和實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例混為一談。 |
