1、門診報銷政策靈活就業(yè)人員參加了職工醫(yī)保的，跟企業(yè)職工一樣可享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。具體報銷標準見下表： 舉例： 某職工醫(yī)保在職職工李某，2023年2月1日起兩次在定點醫(yī)療機構就診：第一次發(fā)生普通門診就醫(yī)費用為400元，其中目錄范圍內(nèi)費用為300元;第二次發(fā)生普通門診就醫(yī)費用為800元，其中目錄范圍內(nèi)費用為700元。起付標準計入多少?第二次就醫(yī)還要從頭計算起付標準嗎? 解答： 起付線采取年度累計的方式計算，即一個自然年度內(nèi)，職工一次或多次普通門診就醫(yī)的目錄范圍內(nèi)費用累計超過對應人員類別的起付標準后，開始享受職工門診統(tǒng)籌報銷待遇。 在職職工普通門診統(tǒng)籌起付標準為700元： 李某第一次就診目錄范圍內(nèi)費用300元計入當年度普通門診統(tǒng)籌起付標準，因未達到起付標準，統(tǒng)籌基金不予報銷。 李某2023年第二次普通門診就醫(yī)目錄范圍內(nèi)的700元中，400元累計補齊起付標準，剩余300元目錄范圍內(nèi)費用可以享受普通門診統(tǒng)籌報銷待遇。 需要注意的是，所有目錄外費用以及目錄內(nèi)超過醫(yī)保支付標準的費用均不參與累計與報銷。 2、住院報銷政策起付標準：一個年度內(nèi)，醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以下的由個人自付。社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、一級、二級、三級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金起付標準分別為200元、400元、600元、800元。 報銷比例：醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上的部分，根據(jù)醫(yī)療機構等級，由統(tǒng)籌基金和職工個人按規(guī)定的比例支付： 3、生育保險待遇靈活就業(yè)人員不參加生育保險，不過參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員可享受職工生育醫(yī)療待遇(不包含生育津貼待遇)。 享受條件：靈活就業(yè)人員在生育醫(yī)療費發(fā)生期間有正常的職工基本醫(yī)療保險待遇，且發(fā)生的生育醫(yī)療費符合本市生育保險政策，即可享受生育醫(yī)療待遇。 支付標準： 門診產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用限額，標準為700元，其中，首次產(chǎn)檢費用限額185元。 分娩醫(yī)療費用定額標準： 1、順產(chǎn)、三級醫(yī)院2500元、二級醫(yī)院2200元、一級醫(yī)院2000元; 2、助娩產(chǎn)：三級醫(yī)院2800元、二級醫(yī)院2400元、一級醫(yī)院2100元; 3、剖宮產(chǎn)：三級醫(yī)院3900元、二級醫(yī)院3100元、一級醫(yī)院2600元。 符合規(guī)定的分娩費用低于定額標準的，按照實際費用結算;超過定額標準的部分，個人自付30%。 |
